-----------------------------
(miejscowość, data)
---------------------------------------
(imię i nazwisko członka spółdzielni)
------------------------------------------------
(adres)
Zarząd Spółdzielni Mieszkaniowej
im. ----------------------------------------------------
w-----------------------------------------------------
WNIOSEK
Jako najemca lokalu mieszkalnego będącego własnością spółdzielni , który uprzednio był mieszkaniem zakładowym, znajdującym się przy ul. ……………….................. nr. ……................ w …………..................... wnoszę o przekazanie na mnie prawa własności( odrębnej własności) tego lokalu na mocy przepisów art.48 ustawy z dnia 14 czerwca 2007 r. o zmianie ustawy o spółdzielniach mieszkaniowych oraz o zmianie niektórych innych ustaw( Dz.U. nr 125 z 2007 r. poz.873).
-------------------------------------
( podpis spółdzielcy)